Заява про надання соціальних послуг (далі – заява) у письмовій або електронній формі, що складається за формою, затвердженою наказом Міністерства соціальної політики України від 16.11.2020 № 769 „Про затвердження форм документів, необхідних для надання соціальних послуг”, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 08.01.2021 за № 21/35643. Якщо особа за станом здоров’я не спроможна самостійно прийняти рішення про необхідність надання їй соціальних послуг, законний представник такої особи зобов’язаний подати заяву, уповноважена особа органу опіки та піклування – повідомлення з рішенням органу опіки та піклування про надання соціальних послуг.
Під час подання заяви, повідомлення пред’являються:
паспорт громадянина України, посвідчення про взяття на облік бездомної особи за формою, затвердженою наказом Міністерства соціальної політики України від 09.09.2011 № 348 „Про затвердження форми посвідчення про взяття на облікˮ, для іноземців та осіб без громадянства – довідка про звернення за захистом в Україні / посвідчення особи, яка потребує додаткового захисту / посвідчення біженця / паспортний документ іноземця та посвідка на тимчасове проживання або посвідка на постійне проживання;
документ, що засвідчує реєстрацію у Державному реєстрі фізичних осіб – платників податків (картка платника податків), або дані про реєстраційний номер облікової картки платника податків з Державного реєстру фізичних осіб – платників податків, внесені до паспорта громадянина України.
До заяви, повідомлення додаються такі документи / копії (якщо викладених у них відомостей немає в державних електронних інформаційних ресурсах):
копія довідки до акта огляду медико-соціальною експертною комісією за формою, затвердженою наказом Міністерства охорони здоров’я України від 30.07.2012 № 577 „Про затвердження форм первинної облікової документації, що використовується в медико-соціальних експертних комісіяхˮ, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 05.09.2012 за № 1504/21816 (для осіб з інвалідністю);
копія медичного висновку про дитину з інвалідністю віком до 18 років, виданого в установленому МОЗ порядку (для дитини з інвалідністю);
копія виданої лікарсько-консультативною комісією лікувально-профілактичного закладу довідки про захворювання дитини на тяжке перинатальне ураження нервової системи, тяжку вроджену ваду розвитку, рідкісне орфанне захворювання, онкологічне, онкогематологічне захворювання, дитячий церебральний параліч, тяжкий психічний розлад, цукровий діабет I типу (інсулінозалежний), гостре або хронічне захворювання нирок IV ступеня, про те, що дитина отримала тяжку травму, потребує трансплантації органа, потребує паліативної допомоги (за наявності);
висновок про стан здоров’я особи, яка потребує надання соціальних послуг, за формою, затвердженою наказом Міністерства охорони здоров’я України від 09.03.2021 № 407 „Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’яˮ, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 15.04.2021 за № 510/36132 (крім соціальних послуг, які надаються одноразово, екстрено (кризово);
копія рішення органу опіки та піклування про утворення прийомної сім’ї, дитячого будинку сімейного типу, про влаштування дитини в сім’ю патронатного вихователя (за наявності);
копія рішення суду про обмеження цивільної дієздатності або визнання недієздатною особи, яка потребує надання соціальних послуг (для недієздатних осіб та осіб, цивільна дієздатність яких обмежена);
копія рішення суду або органу опіки та піклування про призначення опікуна або піклувальника особі, яка потребує надання соціальних послуг (за наявності опікуна або піклувальника);
рішення органу опіки та піклування про надання соціальних послуг (якщо подається повідомлення уповноваженої особи органу опіки та піклування (для недієздатних осіб, які не мають законного представника);
копія документа, що підтверджує повноваження представника органу опіки та піклування (якщо подається повідомлення уповноваженої особи органу опіки та піклування (для недієздатних осіб, які не мають законного представника), з пред’явленням оригіналу;
копія паспорта громадянина України опікуна (опікунів) або піклувальника (піклувальників) особи, яка потребує надання соціальних послуг (за наявності опікуна (опікунів) або піклувальника (піклувальників);
акт оцінки потреб сім’ї / особи (за наявності), складений соціальним менеджером / фахівцем із соціальної роботи, у разі перебування особи / сім’ї у надавача – його соціальним працівником;
декларація про доходи та майновий стан осіб (заповнюється на підставі довідок про доходи кожного члена сім’ї);
копія довідки про взяття на облік внутрішньо переміщеної особи (за наявності). У разі технічної можливості копія зазначеної довідки подається в електронній формі з використанням мобільного додатка „Портал Дія”;
копія свідоцтва про народження дитини віком до 18 років (за потреби)